Réservation

Top Gan » Réservation

Réservation du séjour

Réservez une place dans la colonie Topgan pour votre enfant afin qu’il garde un souvenir impérissable de ses vacances. N’hésitez pas à nous contacter par téléphone au : +33 01 42 41 17 16

Le séjour

Séjour *

Date de Début *

Date de Fin *

Départ avec le groupe depuis Paris *

Renseignements de l'enfant

Nom légal de l'enfant *

Prénom de l'enfant *

Age *

Date de naissance *//

Sexe *

Nationalité *

Pour les séjours Ski

Taille (en cm) *

Poids (en Kg) *

Pointure *

Niveau de Ski *

Personnalité *

Autre

S’agit-il d’un 1er séjour hors de la famille ? *

Centres d'intérêts

Santé

Recommandations particulières

Responsable légal de l'enfant

Civilité *

Nom *

Prénom *

Adresse *

Code postal *

Ville *

Pays *

Tél Domicile *

E-mail *

Tél Port. Père *

Tél Port. Mère *

Numéros de Sécurité Sociale *

Assurance RC *

Police N° *

Attestation Responsabilité Civile *

Cliquez ou déplacez un fichier dans cette zone pour le téléverser.

maximum 8 mega

Attestation Sécurité sociale *

Cliquez ou déplacez un fichier dans cette zone pour le téléverser.

maximum 8 mega

Autre personne à contacter en cas d’urgence (obligatoire)

Nom *

Prénom *

Adresse *

Code postal *

Ville *

Tél Domicile *

Tél Port. *

Lien de parenté *

Autre (préciser)

Signature

Je soussigné, Représentant légal *

J'autorise *

a participer a toutes les activités proposer pendant le séjour. J’autorise également le directeur de Top Gan Club à prendre les dispositions qu’il jugerait urgentes en cas de maladies ou d’accident et notamment lui donne l’autorisation de faire pratiquer, si nécessaire, une intervention chirurgicale sous anesthésie générale déclare avoir pris connaissance et souscrire aux conditions précisées ci-dessus et aux conditions générales et particulières de réservation et de vente. J’autorise également Top Gan Club à utiliser pour sa brochure ou son site internet les photos de mon enfant, lors de son séjour.

Date *

Signature *

Fiche sanitaire de liaison

CETTE FICHE PERMET DE RECUEILLIR DES INFORMATIONS UTILES PENDANT LE SÉJOUR DE L'ENFANT ; ELLE ÉVITE DE VOUS DÉMUNIR DE SON CARNET DE SANTÉ ET VOUS SERA RENDUE À LA FIN DU SÉJOUR.

VACCINATIONS (se référer au carnet de santé ou aux certificats de vaccinations de l'enfant).

Diphtérie

Date de dernier rappel (Diphtérie)//

Tétanos

Date de dernier rappel (Tétanos)//

Poliomyélite

Date de dernier rappel (Poliomyélite)//

Ou DT polio

Date de dernier rappel (Ou DT polio)//

Ou Tétracoq

Date de dernier rappel (Ou Tétracoq)//

BCG

Date de dernier rappel (BCG)//

Vaccins facultatifs Indiquer la date si le vaccin a été fait

Hépatite B//

Rubéole-Oreillons-Rougeole//

Coqueluche//

SI L'ENFANT N'A PAS LES VACCINS OBLIGATOIRES JOINDRE UN CERTIFICAT MÉDICAL DE CONTRE-INDICATION ATTENTION : LE VACCIN ANTI-TÉTANIQUE NE PRÉSENTE AUCUNE CONTRE-INDICATION

Certificat médical

Cliquez ou déplacez un fichier dans cette zone pour le téléverser.

maximum 8 mega

Page Vaccins du carnet de santé *

Cliquez ou déplacez les fichiers vers cette zone pour les téléverser. Vous pouvez téléverser jusqu’à 5 fichiers.

maximum 10 mega
Vous pouvez Uploader jusqu'à 5 fichiers

RENSEIGNEMENTS MÉDICAUX CONCERNANT L'ENFANT

L'enfant suit-il un traitement médical pendant le séjour ?
Si oui joindre une ordonnance récente et les médicaments correspondants (boîtes de médicaments dans leur emballage d'origine marquées au nom de l'enfant avec la notice)
Aucun médicament ne pourra être pris sans ordonnance.

Ordonnance médicaments

Cliquez ou déplacez un fichier dans cette zone pour le téléverser.

maximum 8 mega

L'ENFANT A-T-IL DEJA EU LES MALADIES SUIVANTES ?

Rubéole

Varicelle

Angine

Rhumatisme Articulaire Aigü

Scarlatine

Coqueluche

Otite

Rougeole

Oreillons

Allergies

Asthme

Médicamenteuses

Alimentaires

Autres allergies, préciser...

PRÉCISEZ LA CAUSE DE L'ALLERGIE ET LA CONDUITE À TENIR (si automédication le signaler)

INDIQUEZ CI-APRÈS : LES DIFFICULTÉS DE SANTÉ (MALADIE, ACCIDENT, CRISES CONVULSIVES, HOSPITALISATION, OPÉRATION, RÉÉDUCATION) EN PRÉCISANT LES DATES ET LES PRÉCAUTIONS À PRENDRE.

RECOMMANDATIONS UTILES DES PARENTS : VOTRE ENFANT PORTE-T-IL DES LENTILLES, DES LUNETTES, DES PROTHÈSES AUDITIVES, DES PROTHÈSES DENTAIRES, ETC… PRÉCISEZ

Nom et Tel du médecin traitant (facultatif)

Moyen de paiement *

Chèque et Espères :
Top Gan 18 rue Goubet
75019 Paris
Virement :
IBAN : FR76 3006 6102 7100 0106 4970 214
BIC : CMCIFRPP

Preuve de virement

Cliquez ou déplacez un fichier dans cette zone pour le téléverser.

maximum 8 mega

Attention !
L'inscription ne sera confirmée qu'une fois le règlement perçu