Réservation

Top Gan » Réservation

Morzine 6/9 ans

Du 8 au 24 juillet 2025

Abondance 9/11 ans

Du 8 au 24 juillet 2025

Espagne fille 11/15 ans

Du 8 au 24 juillet 2025

Espagne garçons 11/15 ans

Du 8 au 24 juillet 2025

Réservation du séjour

Réservez une place dans la colonie Topgan pour votre enfant afin qu’il garde un souvenir impérissable de ses vacances. N’hésitez pas à nous contacter par téléphone au : +33 01 42 41 17 16

Aucune inscription ne sera prise en compte si l’entiereté des pièces jointes n’est pas conforme

Le séjour

Séjour *

Date de Début *

Date de Fin *

Départ avec le groupe depuis Paris *

Renseignements de l'enfant

Nom légal de l'enfant *

Prénom de l'enfant *

Age *

Date de naissance *//

Ville de naissance *

Pays de naissance *

Sexe *

Nationalité *

Niveau de Nage *

Pour les nageurs, merci de bien vouloir fournir le certificat d’aisance aquatique (Article A. 322-3-2 du code du sport) *

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maximum 8 mega

Personnalité *

Autre

S’agit-il d’un 1er séjour hors de la famille ? *

Centres d'intérêts

Santé

Recommandations particulières

Responsable légal de l'enfant

Civilité *

Nom *

Prénom *

Date de naissance *//

Ville de naissance *

Pays de naissance *

Nationalité *

Qualité d’autorité parentale *

Adresse *

Code postal *

Ville *

Pays *

Tél Domicile *

E-mail *

Tél Port. Père *

Tél Port. Mère *

Numéros de Sécurité Sociale *

Assurance RC *

Police N° *

Attestation Responsabilité Civile *

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Attestation Sécurité sociale *

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Autre personne à contacter en cas d’urgence (obligatoire)

Nom *

Prénom *

Adresse *

Code postal *

Ville *

Tél Domicile *

Tél Port. *

Lien de parenté *

Autre (préciser)

Signature

Je soussigné, Représentant légal *

J'autorise *

a participer a toutes les activités proposer pendant le séjour. J’autorise également le directeur de Top Gan Club à prendre les dispositions qu’il jugerait urgentes en cas de maladies ou d’accident et notamment lui donne l’autorisation de faire pratiquer, si nécessaire, une intervention chirurgicale sous anesthésie générale déclare avoir pris connaissance et souscrire aux conditions précisées ci-dessus et aux conditions générales et particulières de réservation et de vente. J’autorise également Top Gan Club à utiliser pour sa brochure ou son site internet les photos de mon enfant, lors de son séjour.

Date *

Signature *

Fiche sanitaire de liaison

CETTE FICHE PERMET DE RECUEILLIR DES INFORMATIONS UTILES PENDANT LE SÉJOUR DE L'ENFANT ; ELLE ÉVITE DE VOUS DÉMUNIR DE SON CARNET DE SANTÉ ET VOUS SERA RENDUE À LA FIN DU SÉJOUR.

VACCINATIONS (se référer au carnet de santé ou aux certificats de vaccinations de l'enfant).

Diphtérie

Date de dernier rappel (Diphtérie)//

Tétanos

Date de dernier rappel (Tétanos)//

Poliomyélite

Date de dernier rappel (Poliomyélite)//

Ou DT polio

Date de dernier rappel (Ou DT polio)//

Ou Tétracoq

Date de dernier rappel (Ou Tétracoq)//

BCG

Date de dernier rappel (BCG)//

Vaccins facultatifs Indiquer la date si le vaccin a été fait

Hépatite B//

Rubéole-Oreillons-Rougeole//

Coqueluche//

SI L'ENFANT N'A PAS LES VACCINS OBLIGATOIRES JOINDRE UN CERTIFICAT MÉDICAL DE CONTRE-INDICATION ATTENTION : LE VACCIN ANTI-TÉTANIQUE NE PRÉSENTE AUCUNE CONTRE-INDICATION

Certificat médical

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Page Vaccins du carnet de santé *

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RENSEIGNEMENTS MÉDICAUX CONCERNANT L'ENFANT

L'enfant suit-il un traitement médical pendant le séjour ?
Si oui joindre une ordonnance récente et les médicaments correspondants (boîtes de médicaments dans leur emballage d'origine marquées au nom de l'enfant avec la notice)
Aucun médicament ne pourra être pris sans ordonnance.

Ordonnance médicaments

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L'ENFANT A-T-IL DEJA EU LES MALADIES SUIVANTES ?

Rubéole

Varicelle

Angine

Rhumatisme Articulaire Aigü

Scarlatine

Coqueluche

Otite

Rougeole

Oreillons

Allergies

Asthme

Médicamenteuses

Alimentaires

Autres allergies, préciser...

PRÉCISEZ LA CAUSE DE L'ALLERGIE ET LA CONDUITE À TENIR (si automédication le signaler)

INDIQUEZ CI-APRÈS : LES DIFFICULTÉS DE SANTÉ (MALADIE, ACCIDENT, CRISES CONVULSIVES, HOSPITALISATION, OPÉRATION, RÉÉDUCATION) EN PRÉCISANT LES DATES ET LES PRÉCAUTIONS À PRENDRE.

RECOMMANDATIONS UTILES DES PARENTS : VOTRE ENFANT PORTE-T-IL DES LENTILLES, DES LUNETTES, DES PROTHÈSES AUDITIVES, DES PROTHÈSES DENTAIRES, ETC… PRÉCISEZ

Nom et Tel du médecin traitant (facultatif)

AUTORISATION DE SORTIE DU TERRITOIRE

AUTORISATION DE SORTIE DU TERRITOIRE (AST) D’UN MINEUR NON ACCOMPAGNÉ PAR UN TITULAIRE DE L’AUTORITÉ PARENTALE (article 371-6 du code civil ; décret n° 2016-1483 du 2 novembre 2016 relatif à l’autorisation de sortie du territoire d’un mineur non accompagné par un titulaire de l’autorité parentale ; arrêté du 13 décembre 2016)

La présente autorisation est valable jusqu’au ://

Elle ne peut excéder un an à compter de la date de sa signature.
Exemple : une autorisation signée le 1er septembre ne peut excéder le 31 août de l’année suivante.

COPIE DU DOCUMENT JUSTIFIANT L’IDENTITÉ DU SIGNATAIRE PRÉSENTÉE À L’APPUI DE L’AUTORISATION

1) La photocopie du document officiel justifiant de l’identité du signataire doit être lisible et comporter les nom, prénoms, date et lieu de naissance, photographie et signature du titulaire, ainsi que dates de délivrance et de validité du document, autorité de délivrance.

2) Personne de nationalité française : carte nationale d’identité ou passeport, en cours de validité ou périmés depuis moins de 5 ans ; Ressortissant de l’Union européenne ou d’un État partie à l’accord sur l’Espace Économique Européen (Islande, Norvège et Liechtenstein) ou de la Suisse : carte nationale d’identité ou passeport, délivrés par l’administration compétente de l’État dont le titulaire possède la nationalité, ou document de séjour délivré en France (art. L. 311-1 et s. du CESEDA), en cours de validité ; Ressortissant d’un pays tiers à l’Union européenne : passeport délivré par l’administration compétente de l’État dont le titulaire possède la nationalité ou document de séjour délivré en France (art. L. 311-1 et s. du CESEDA) ou titre d’identité et de voyage pour réfugié(e) ou pour apatride, en cours de validité.

Pièce d'identité Signataire

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Type de document *

Délivré(e) le *//

Par (autorité de délivrance) : *

Pièce d'identité Enfant

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RAPPEL :

« La présente autorisation n’a pas pour effet de faire échec aux mesures d’opposition à la sortie du territoire (OST) ou d’interdiction de sortie du territoire (IST). Si votre enfant fait l’objet d’une mesure d’interdiction de sortie du territoire sans l’autorisation des deux parents, il doit justifier de l’autorisation prévue à l’article 1180-4 du code de procédure civile. »

Moyen de paiement *

Chèque et Espèces :
Top Gan 18 rue Goubet
75019 Paris
Virement :
IBAN : FR76 3006 6102 7100 0106 4970 214
BIC : CMCIFRPP

Preuve de virement

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maximum 8 mega

Attention !
L'inscription ne sera confirmée qu'une fois le règlement perçu